Le dossier du patient en établissement de santé et en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, EHPAD

SOMMAIRE

Liste des abréviations

Introduction

PREMIERE PARTIE - Le contenu du dossier du patient

Chapitre premier : Le contenu du dossier du patient en établissement de santé
Section I. Le contenu du dossier médical
§ 1. Les exigences de contenu issues de la réglementation actuelle
§ 2. Analyse des composantes du dossier médical
A. Les informations d'imagerie
B. Les prescriptions médicales
C. Le compte-rendu opératoire ou d'accouchement
D. La trace de l'information et du consentement du patient
1°) Les écrits relatifs à l'information du patient
a) Le champ des informations à communiquer au patient
b) La constitution d'une preuve
2°) Les écrits attestant de l'obtention du consentement du patient
E. Le dossier de soins infirmiers
F. Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé
G. Le dossier d'anesthésie
H. Le dossier transfusionnel
I. Les éléments à intégrer répondant au contexte de la fin de vie
2°) La trace de la décision médicale motivée de limitation ou d'arrêt du traitement
J. L'identification, le cas échéant, de la personne de confiance et de la personne à prévenir
K. Le compte-rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie
L. Les doubles d'ordonnance de sortie
M. Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
§ 3. Les enjeux de la tenue des dossiers médicaux

Section II. Le contenu du dossier individuel produit par les assistants de service social

Chapitre 2 : Le contenu du dossier du patient en EHPAD


DEUXIEME PARTIE - La communication du dossier du patient

Chapitre premier : L'accès par le patient

Section I. L'accès au dossier médical
§ 1. Les conditions d'accès
A. Un droit qui ne peut pas être exercé par certaines catégories de personnes
B. Un droit qui peut être aménagé dans l'hypothèse d'une hospitalisation sans consentement
C. Le champ des informations de santé accessibles et ses limites
§ 2. Les modalités d'accès
A. L'information du patient sur les modalités d'accès
B. La réception de la demande
C. La motivation de la demande
D. Les différents modes d'accès
1°) La consultation sur place
2°) La communication de copies
3°) L'organisation d'un mode de communication « par défaut »
E. Le délai de communication
F. Les conditions d'accès au dossier dont la conservation a été confiée à un hébergeur

Section II. L'accès aux informations sociales
§ 1. La vérification de la qualité d'« intéressé »
§ 2. Le champ des données sociales accessibles

Section III. L'accès par le résident au dossier qui le concerne en EHPAD

Chapitre 2 : L'accès par les ayants droit du patient

Section I. L'accès au dossier médical
A. La condition du décès du patient
B. Une communication au bénéfice des seuls ayants droit
C. Le motif de la demande conditionne le champ des informations accessibles
D. L'absence d'?oposition